Современные подходы к лечению острого панкреатита

 РЕФЕРАТ 
НА ТЕМУ:

« СОВРЕМЕННЫЕ 
ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОГО 
ПАНКРЕАТИТА»

Острый панкреатит — остро протекающее асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного
типа, в основе которого лежат некробиоз
панкреатоцитов и ферментная аутоагрессия
с последующим некрозом и дистрофией железы
и присоединением вторичной гнойной инфекции.

Летальность, несмотря на применение
современных методик консервативного
и оперативного лечения, высокая: общая
7—15 %, при деструктивных формах — 40—70 %.

Эпидемиология

25—30 % случаев — у людей с заболеваниями
желчевыводящих путей, в том числе жёлчнокаменная
болезнь.

70 % случаев обусловлено употреблением алкоголя.

4—9 % случаев — среди больных
с острыми хирургическими заболеваниями
органов брюшной полости.

Также причинами панкреатита 
могут быть отравления, травмы, вирусные заболевания, операции и эндоскопические
манипуляции. Чаще в возрасте 30-60 лет, причем
у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин.

 Классификация

Основу клинико-морфологической 
классификации острого панкреатита
составляют формы заболевания, внутрибрюшные и системные осложнения с учетом
распространенности некротического поражения
поджелудочной железы и различных отделов
забрюшинной клетчатки, фазового развития
воспалительно-некротического процесса
от абактериального к инфицированному.

Формы заболевания

I. Отечный (интерстициальный)
панкреатит.

II. Стерильный панкреонекроз.

– по распространенности 
поражения: ограниченный и распространенный.

– по характеру поражения: 
жировой, геморрагический, смешанный.

III. Инфицированный панкреонекроз.

Местные осложнения

В доинфекционную фазу:

1. Парапанкреатический 
инфильтрат (оментобурсит, объемные 
жидкостные образования забрюшинной локализации).

2. Некротическая (асептическая)
флегмона забрюшинной клетчатки 
(парапанкреальной, паракольной, паранефральной,
тазовой и т.д.)

3. Перитонит: ферментативный
(абактериальный).

4. Псевдокиста (стерильная).

5. Аррозивные кровотечения
(внутрибрюшные и в желудочно-кишечный
тракт)

В фазу инфицирования:

1. Септическая флегмона 
забрюшинной клетчатки: парапанкреальной,
паракольной, паранефральной, тазовой.

2. Панкреатогенный абсцесс 
(забрюшинных клетчаточных пространств
или брюшной полости)

3. Перитонит фибринозно-гнойный 
(местный, распространенный).

4. Псевдокиста инфицированная.

5. Внутренние и наружные 
панкреатические, желудочные и кишечные свищи.

6. Аррозивные кровотечения
(внутрибрюшные и в желудочно-кишечный
тракт)

Системные осложнения

1. Панкреатогенный шок 
при стерильном панкреонекрозе 
и его внутрибрюшных осложнениях.

2. Септический (инфекционно-токсический) 
шок при инфицированном панкреонекрозе и его внутрибрюшных
осложнениях.

3. Полиорганная недостаточность 
как при стерильном, так и инфицированном
панкреонекрозе и их осложнениях.

 Лечение

Ведение пациента с острым
панкреатитом основано на дифференцированном
подходе к выбору консервативной или оперативной
тактики лечения в зависимости от клинико-патоморфологической
формы заболевания, фазы развития патологического
процесса, степени тяжести состояния больного.
Всегда начинают с консервативных мероприятий.
Комплексную консервативную терапию пациентам
с интерстициальным панкреатитом проводят
в хирургическом отделении, а при развитии
панкреонекроза показано лечение в условиях
отделения интенсивной терапии и реанимации.

Консервативное лечение

Базисная консервативная
терапия острого панкреатита включает:

• подавление секреции поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки;
• ликвидацию гиповолемии, водно-электролитных и метаболических расстройств;
• снижение активности ферментов;
• устранение гипертензии в желчевыводящих и панкреатических путях;
• улучшение реологических свойств крови и минимизацию микроциркуляторных расстройств;
• профилактику и лечение функциональной недостаточности желудочно-кишечного тракта;
• профилактику и лечение септических осложнений;
• поддержание оптимальной доставки кислорода в организме больного кардиотонизирующей и респираторной терапией;
• купирование болевого синдрома.

Течение начинают с коррекции 
водно-электролитного баланса, включающего 
переливание изотонических растворов 
и препаратов калия хлорида при гипокалиемии. В целях детоксикации
проводят инфузионную терапию в режиме
форсированного диуреза. Поскольку при
панкреонекрозе возникает дефицит ОЦК
за счёт потери плазменной части крови,
необходимо введение нативных белков
(свежезамороженной плазмы, препаратов
альбумина человека). Критерием адекватного
объёма инфузионных сред считают восполнение
нормального уровня ОЦК, гематокрита,
нормализацию ЦВД. Восстановление микроциркуляции
и реологических свойств крови достигают
назначением декстрана с пентоксифиллином.

Параллельно проводят лечение,
направленное на подавление функции 
поджелудочной железы, что в первую
очередь достигается созданием 
«физиологического покоя» строгим 
ограничением приёма пищи в течение
5 сут. Эффективное снижение панкреатической 
секреции достигают аспирацией желудочного
содержимого через назогастральный зонд
и промыванием желудка холодной водой
(локальная гипотермия). Для снижения кислотности
желудочного секрета назначают щелочное
питьё, ингибиторы протонной помпы (омепразол).
Для подавления секреторной активности
гастропанкреатодуоденальной зоны используют
синтетический аналог соматостатина –
октреотид в дозе 300-600 мкг/сут при трёхкратном
подкожном или внутривенном введении.
Этот препарат – ингибитор базальной и
стимулированной секреции поджелудочной
железы, желудка и тонкой кишки. Длительность
терапии – 5-7 сут, что соответствует срокам
активной гиперферментемии.

При панкреонекрозе в 
целях системной детоксикации целесообразно 
использование экстракорпоральных
методов: ультрафильтрации, плазмафереза.

Проведение рациональной
антибактериальной профилактики и 
терапии панкреатогенной инфекции
имеет ведущее патогенетическое
значение. При интерстициальном (отёчная 
форма) панкреатите антибактериальная 
профилактика не показана. Диагноз 
панкреонекроза требует назначения антибактериальных
препаратов, создающих эффективную бактерицидную
концентрацию в зоне поражения со спектром
действия относительно всех этиологически
значимых возбудителей. Препараты выбора
для профилактического и лечебного применения
– карбапенемы, цефалоспорины III и IV поколения
в сочетании с метронидазолом, фторхинолоны
в сочетании с метронидазолом.

При развитии метаболического 
дистресс-синдрома, гиперметаболических 
реакций назначают полноценное 
парентеральное питание (растворы глюкозы, аминокислот). При восстановлении
функции желудочно-кишечного тракта у
больных панкреонекрозом целесообразно
назначение энтерального питания (питательные
смеси), которое осуществляют через назоеюнальный
зонд, установленный дистальнее связки
Трейтца эндоскопическим путём, либо во
время хирургического вмешательства.

    
Лечение острого панкреатита 
(отечная форма)

1. Госпитализация в хирургическое отделение;
2. Голод, холод на живот, назогастральный зонд;
3. Ненаркотические аналгетики (анальгин 50% – 2,0), НПВС (ортофен 3,0 в/м), кеторол 1,0 в/м;
4. Спазмолитики (платифиллин 0,2% – 1,0 в/в, но-шпа 2% – 2,0, баралгин 5,0;
5. Инфузионная терапия в объеме 20 – 30 мл/кг веса;
6. Препараты снижающие панкреатическую секрецию (атропин 0,1% – 1,0 в/в)  и ингибиторы протеазной активности (контрикал 20 тыс. ед 2 р. в/в или гордокс 100 тыс. ед.);

Критерий эффективности 
лечения – положительный эффект через 6 – 8 часов:
купирование болевого синдрома или значительное
его уменьшение, отсутствие лейкоцитоза
или его уменьшение, прекращение рвоты
или позывов на нее, снижение амилазной
активности.

 Лечение очагового
панкреонекроза без явлений панкреатогенного
шока и   системных расстройств

1. Госпитализация в хирургическое отделение;
2. Голод, холод на живот. Назогастральный зонд;
3. Ненаркотические аналгетики, нестероидные противовоспалительные средства, кеторол,; наркотические аналгетики (промедол 2% – 2,0 в/м или в/в, фентанил 0,005% – 2,0 + дроперидол ).25 – 4,0 в/в);
4. Инфузионная терапия в объеме 30 – 40 мл/кг веса; препараты, снижающие панкреатическую секрецию (атропин, октреотид) и обладающие антипротеазным действием (контрикал, гордокс);
5. Антибиотики широкого спектра действия + метрогил;
6. Антисекреторная терапия (квамател, лосек в/в);
7. Новокаиновые блокады по Роману, Филину.

Критерий эффективности лечения –  положительный эффект в течение
первых суток (купирование болевого синдрома
или значительное его уменьшение, отсутствие
лейкоцитоза или его уменьшение, прекращение
рвоты или позывов на нее, снижение амилазной
активности). В противном случае речь идет
об изначально более тяжелой форме острого
панкреатита или другом заболевании.

Лечения
панкреонекроза
с явлениями панкреатогенного шока или
выраженными системными расстройствами

1. Госпитализация в ОРИТ;
2. Комплексная терапия шока и синдромных расстройств;
3. Антисекреторная терапия – препарат выбора – сандостатин (октреатид) 100 мкг 3 р. п/к;

– препараты резерва 
– квамател 20 мг 2 р., лосек 20 – 
40 мг 2 р. в/в;

       4. 
Антиферментная терапия (при наличии 
гиперферментемии) – контрикал (гордокс);

       5.   Профилактика
гнойных осложнений (цефалоспорины 3 –
4 поколений);

            
фторхинолоны 2 – 3 поколений; препараты 
резерва –   карбопенемы); 

        6.  Реологически 
активная терапия – реополиглюкин, 
рефортан;

        7.  Профилактика 
тромбоэмболических осложнений;

        8.  Возможно 
более ранняя нутритивная поддержка 
(Унипит, Нутризон и др.);

        9.  Экстракорпоральные 
методы детоксикации (ГФ, ГДФ), при 
отсутствии эффекта от   неинвазивных 
методов терапии и наличии 
показаний – гемокоррекция.

Хирургическое лечение

Оперативному лечению 
острого панкреатита подвергаются
6-12 % больных.

Показаниями к операции при остром
панкреатите служат:

1) панкреатогенный ферментативный 
перитонит;

2) деструктивный панкреатит;

3) безуспешность консервативного
лечения в течение 36-48 ч, проявляющаяся
в нарастании энзимной интоксикации, появлении
симптомов разлитого перитонита;

4) сочетание острого панкреатита 
с деструктивным холециститом;

5) осложненный острый панкреатит (гнойный панкреатит, абсцесс сальниковой
сумки, перфорация абсцесса в сальниковую
сумку или в брюшную полость, флегмона
забрюшинного пространства, аррозивное
кровотечение, обтурационная желтуха).

Вследствие тяжести 
состояния больных и травматичности
оперативное лечение при остром
панкреатите осуществляется после 
стабилизации функций организма. По
срокам выполнения операции подразделяются
на ранние, поздние и отсроченные.

Ранние хирургические вмешательства производятся в первые
7-8 дней после начала заболевания: при
перитоните, сочетании острого панкреатита
с деструктивным холециститом, безуспешности
консервативной терапии.

Поздние операции выполняются 
через 2-4 недели после начала заболевания, что совпадает с секвестрацией,
расплавлением и абсцедированием некротически
измененных очагов поджелудочной железы
и забрюшинной клетчатки.

К отсроченным относятся 
операции, проведенные в период стихания
или купирования острого процесса
в поджелудочной железе (спустя месяц и более после
перенесенного приступа острого панкреатита).
Они направлены на предупреждение последующих
рецидивов острого панкреатита.

Пункционно-дренирующие 
вмешательства под контролем 
ультразвука

Пункционно-дренирующие 
вмешательства под ультразвуковым контролем
решают диагностические и лечебные задачи.
Диагностическая задача заключается в
получении материала для бактериологического,
цитологического и биохимического исследования,
что позволяет оптимально дифференцировать
асептический или инфицированный характер
панкреонекроза. Лечебная задача состоит
в эвакуации содержимого патологического
образования и его санации при выявлении
признаков инфицирования.

Показания к проведению пункционно-дренирующих 
вмешательств под контролем ультразвука
при панкреонекрозе – наличие объёмных
жидкостных образований в брюшной полости
и забрюшинном пространстве . Основным
условием для адекватного выполнения
чрескожного вмешательства считают наличие
«эхо-окна» – безопасного акустического
доступа к объекту. Предпочтение отдают
траектории, проходящей через малый сальник,
желудочно-ободочную и желудочно-селезёночную
связку, вне стенки полых органов и сосудистых
магистралей, что зависит от топографии
и локализации очага.

В настоящее время заболеваемость, инвалидизация и смертность от острого панкреатита и панкреонекроза занимает одно из ведущих мест среди острой хирургической патологии у лиц молодого возраста, преимущественно мужского пола. Одна из характерных черт последнего времени – заболевание отмечается у трудовостребованных лиц, что сопряжено с удовлетворительным материальным положением пациента и, вследствие этого, перееданием, злоупотреблением алкоголем и повышенной массой тела, что в свою очередь является пусковым механизмом заболевания и факторами, усложняющими все виды лечения и отягчающими прогноз заболевания. По литературным данным общая летальность от острого деструктивного панкреатита превышает 30%, а при развитии тяжелых форм осложнений достигает 100%.

По данным департамента здравоохранения Краснодарского края («Основные показатели здоровья и здравоохранения Краснодарского края за 6 месяцев 2005 года») демографическая ситуация в крае, как и в целом по РФ, остается сложной, вследствие нарастающей депопуляции населения. В общей структуре, смертность от болезней пищеварения увеличилась на 10,2 %. Рост общей смертности произошел за счет населения в трудоспособном и старше трудоспособного возрастах. Следует отметить рост смертности от болезней органов пищеварения в Краснодарском крае, превышает показатели по ЮФО в целом. Показатель выхода на инвалидность в крае в 2004 году увеличился в сравнении с 2002-2003 г.г. и составил 84,2 на 10 тыс. населения, превысив российский показатель на 11%. В структуре смертности по краю за 5 месяцев 2004-2005 г.г. от панкреатита умерло 274 пациента.

По данным медицинских учреждений, занимающихся проблемой  деструктивного панкреатита, существенного прогресса и улучшения результатов  лечения от повсеместного применения общепринятой тактики и методов хирургического лечения не наблюдается. 

Считается, что основными элементами комплексного лечения острого панкреатита и панкреонекроза являются: интенсивная терапия и многочисленные открытые хирургические вмешательства на поджелудочной железе, забрюшинном пространстве и брюшной полости, в том числе, направленные на санацию гнойно-некротических очагов. Однако разрозненность в применении различных методик лечения этой крайне сложной хирургической патологии в клиниках края и отсутствие необходимого внимания со стороны руководителей учреждений здравоохранения обуславливают стабильность неутешительных показателей смертности и инвалидизации пациентов данной группы на протяжении последних десятилетий. 

Более чем 13-летний опыт работы Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии (ФГУ «РЦФХГ Росздрава»), на базе которого курировались тяжелейшие пациенты с острым деструктивным панкреатитом, панкреонекрозом, а так же литературные данные, свидетельствуют о необходимости внесения в базовые элементы комплексного лечения существенных дополнений, без которых невозможно преодолеть кризис в проблеме лечения этой патологии.

Наличие собственных научных фундаментальных, экспериментальных, клинических и практических разработок, квалифицированных врачебных кадров, способных выполнять весь спектр современных вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, проводить анестезиологическое пособие и интенсивную терапию, в сочетании с новейшими техническими достижениями инструментостроения, позволило ученым ФГУ «РЦФХГ Росздрава» сформировать новую функциональную единицу – «Инновационный Центр неотложной панкреатологии».

Центр по лечению неотложных состояний, связанных с патологией поджелудочной железы, является результатом сформировавшихся функциональных взаимодействий между клиническими и научными подразделениями ФГУ «РЦФХГ Росздрава», что обеспечивает постоянное обновление за счет непрерывного внедрения научных разработок и технических усовершенствований. Являясь структурной основой для применения современных медицинских технологий в лечении деструктивного панкреатита, инновационный центр аккумулирует основные инструменты визуализации и интраскопического манипулирования.

В основу панкреатологического центра положена измененная коренным образом идеология лечения деструктивного панкреатита, в основании которой следующие принципы:

Принцип минимальной инвазивности. 

Основным хирургическим вмешательством является малоинвазивное (малотравматичное) хирургическое пособие под интраскопическим контролем (ультразвуковым, рентгенологическим, эндоскопическим).

Как известно, лапаротомия (вскрытие брюшной полости) и люмботомия (вскрытие забрюшиного прстранства) требовались для вскрытия гнойных очагов в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке, удаления некротизированных тканей и секвестров. Лапаротомия завершалась, обычно, формированием лапаростомы (швы на рану не накладывались, брюшная полость оставалась открытой), после чего обеспечивался отток воспалительного экссудата и панкреатического секрета, через лапаротомическую рану осуществлялся повторный доступ к железе для последующих секвестрэктомий (удаление некротезированных участков железы) и других санирующих процедур.

В настоящее время все эти задачи, возможно, решить, не прибегая к открытому вмешательству, а лапаротомия, люмботомия и лапаростомия перестают быть основой хирургии острого деструктивного панкреатита. Отказ от выполнения открытых вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства и непосредственно на поджелудочной железе  является основным психологическим барьером для всех хирургических учреждений, который потребовалось преодолеть. Именно сама лапаротомия, как тяжелейший травматический фактор на фоне имеющейся катастрофы и полиорганной недостаточности, многочисленные осложнения виде кишечных свищей и кровотечения от прямого открытого вмешательства на измененных тканях и органах, являются одними из основных причин неблагоприятного исхода. 

Современный уровень развития медицинской техники (технологический прогресс) позволяет применять исключительно оборудование для закрытых вмешательств на всех органах. Возникающие в процессе малоинвазивного хирургического лечения кишечные, желчные, панкреатические свищи не требуют выполнения открытых хирургических вмешательств, а доступны консервативному лечению.

Таким образом, осуществляется перевод открытых вмешательств на брюшной полости и органах забрюшинного пространства при данной патологии из ранга основных во второстепенные.

Принцип опережения

Малоинвазивное хирургическое вмешательство с установкой дренажных систем в область преимущественного поражения поджелудочной железы осуществляется в максимально ранние сроки госпитализации, а не в фазу гнойных осложнений, как принято в большинстве лечебных учреждений. 

Принцип обязательной панкреатической протоковой декомпрессии

Эндоскопические методы восстановления пассажа панкреатического сока в 12-перстную кишку (рассечение большого дуоденального сосочка, рассечение главного панкреатического протока, удаление камней из желчного протока) являются ключевыми факторами успешного лечения, поскольку без устранения протоковой гипертензии нет возможности прервать патологический процесс в поджелудочной железе или заживить панкреатические свищи.

Принцип индивидуальной курации

При панкреонекрозе нет одного (однократного) окончательного хирургического вмешательства, позволяющего излечить пациента. Хирургическая технология включает множественные этапные малоинвазивные вмешательства на выводных протоках поджелудочной железы, печени, на свободной брюшной полости, на забрюшинных некротических тканях и очагах гнойного поражения.

Принцип параллельности

Лечебные мероприятия проводятся в полном объеме с первых часов поступления пациента в стационар, не дожидаясь результатов от воздействия одного, отдельно взятого, из примененных методов (хирургической детоксикации, эфферентной детоксикации и т.д.). 

Принцип каскадности

Малоинвазивные хирургические манипуляции выполняются непрерывно, окончание одной процедуры является стартом последующей.

Развитие постнекротических осложнений рассматривается как единый, неразрывный, идущий одновременно с изменениями в поджелудочной железе и окружающих тканях патологический процесс, а определяющей лечебную тактику особенностью течения острого деструктивного панкреатита является множественное протеолитическое поражение органов и токсическое поражение систем организма. Поэтому, основную часть времени пациент проводит в отделении интенсивной терапии, а в крайне тяжелых случаях – в реанимационном отделении, где с первых суток пребывания пациента применяют комплекс хирургических и терапевтических мероприятий:
Посиндромная коррекция сердечно-сосудистых, дыхательных нарушений (дыхательная аппаратура нового поколения – Пуритан, Пульмонетик и т.д.), лечение шока и полиорганной недостаточности.
Современные методики экстакорпоральной детоксикации (эфферентные методики – плазмоферез, плазмофильтрация, гемодиафильтрация, гемосорбция, ультрафильтрация).
Антибиотикотерапия выбора – последние поколения антибиотиков широкого спектра действия (карбопенемы, фторхинолоны (пефлоксацин) + антианаэробные препараты; цефалоспорины III–IV поколений + антианаэробные препараты), вплоть до получения результатов чувствительности микрофлоры.
Раннее полное парентеральное (внутривенное) питание до  восстановления полноценного зондового питания и раннее энтеральное питание.

Отличительной особенностью нового подхода к интенсивной терапии является применение антибиотиков последних поколений с первых суток госпитализации и раннее питание пациентов. Замена дыхательной и следящей аппаратуры на самые современные устройства и применение всего спектра эфферентных методов детоксикации позволяют осуществлять функциональную поддержку на этапе полиорганной недостаточности.

При обращении пациента в первые часы заболевания, когда не представляется возможным однозначно оценить по какому «сценарию» в забрюшинном пространстве потечет заболевание у конкретного пациента и будет процесс ограниченным или распространенным, первичное хирургическое малоинвазивное вмешательство под ультразвуковым контролем (превентивное «мелкокалиберное» парапанкреатическое «дренирование») выполняется с целью хирургической детоксикации и профилактики гнойно-септических осложнений. При этом возможно введение лекарственных веществ через дренажные трубки, осуществление объективного контроля зоны патологических изменений по наличию и изменению характеристик экссудата. Посредством превентивных «мелкокалиберных» дренажей осуществляется первичный отток воспалительного экссудата.

В случае, когда заболевание у пациента при поступлении в центр уже достигло фазы гнойно-септических осложнений, то малоинвазивное оперативное вмешательство рассматривается как основной хирургический метод санации гнойно-некротических очагов.

Интраскопические хирургические технологии

При ультразвуковом исследовании выявляют скопления ферментативного выпота в брюшной полости, сальниковой сумке, забрюшинном пространстве и характерные для каждой формы поражения зоны пропитывания забрюшинной клетчатки. 
В указанные области устанавливают дренажи диаметром 3 мм по принципу «не менее двух в один объект дренирования».

После фистулографии, на которой производится оценка характера распространения процесса в фазе некроза, под рентгенологическим контролем выполняют замену дренажей на двухпросветные большего диаметра. Данную процедуру необходимо повторять ежедневно, через день-два, в зависимости от конкретной клинической ситуации и состояния пациента. В конечном итоге, в зависимости от размера дренируемых полостей, дренажи могут достигать диаметра 5 – 20  мм. 
В дальнейшем, при помощи видеоэндоскопа, выполняется чресфистульная санация забрюшинных некротических полостей, секвестральных «полей», с коррекцией и заменой дренажей. При этом удаляются некротизированные ткани и сформировавшиеся секвестры. 

Чем больше количество «мелкокалиберных» (тонких – 1,5 – 3,3 мм диаметром)  дренажей первично устанавливается в каждую область распространения экссудата и некроза, тем легче в дальнейшем выполнять санирующие процедуры, т.к. не всегда расположение трубки позволяет изменить ее направление или заменить «крупнокалиберной» (более широкой – 5 – 20 мм). К тому же, в случае возникновения свища полого органа от пролежня, один из дренажей можно удалить без ущерба для дренирования данной полости.

Применение видеофиброэндоскопа позволяет визуализировать пораженное забрюшинное пространство, поджелудочную железу и объективно оценить адекватность удаления некротизированных тканей с возможным проведением следующего двухпросветного «крупнокалиберного» дренажа в труднодоступный «карман», даже под острым углом к траектории первого «мелкокалиберного» дренажа.

По мере очищения полостей и уменьшения их размера, происходит обратный процесс замены дренажей на меньший диаметр и постепенное их удаление до закрытия свищевых ходов.
Одновременно с внедрением новых технологических приемов, требуется перестройка врачебного и сестринского ухода, изменение некоторых ключевых принципов формирования медицинского персонала и инструментального обеспечения:
Принцип высококвалифицированной врачебной универсальности. 
Новые технологии лечения требуют проведения врачом практически ежедневных малоинвазивных хирургических вмешательств (основных хирургических вмешательств) по санации очагов некроза и нагноения под сочетанным сонографическим, эндоскопическим и рентгенологическим контролем  в условиях рентгеноперационной под общей анестезией. Таким образом, врач, осуществляющий лечение деструктивного панкреатита по современным методикам, должен в совершенстве владеть несколькими специальностями – хирургия, интенсивная терапия, ультразвуковая диагностика, рентгенодиагностика, эндоскопия. 
Иной подход – несколько специалистов, каждый из которых владеет только своей специальностью, не позволяет проводить лечение на требуемом современном уровне, сохранять преемственность этапов лечения и целостность понимания проблем пациента со скрытой от достоверной визуализации патологией забрюшинного пространства. Использование для решения поставленных задач одного универсального специалиста отвечает требованиям интенсивного технологического подхода к комплексному миним?