Трофологическая недостаточность при хроническом панкреатите
Трофологическая (белково-энергетическая) недостаточность (ТН) – синдром, характеризующийся дисбалансом между потребностями организма и поступлением питательных веществ, что наблюдается при недостаточном потреблении их с пищей и/или при нарушении утилизации в организме [55].
Современное состояние проблемы оценки нутритивного статуса заключается в невозможности полноценного определения состояния питания ни одним из существующих тестов; надлежащие выводы делаются на основании антропометрических и лабораторных данных с учетом анамнеза и результатов физикального обследования [55]. Базисную оценку состояния питания следует проводить не позднее 48 часов с момента поступления больного в стационар и повторять в дальнейшем каждые 10 дней [3]. Однако данный факт большинством клиницистов в России, к сожалению, не учитывается.
Традиционно ТН подразделяют на 2 основных типа – первичную (дефицит поступления пищевых веществ) и вторичную (развивается на фоне какого-либо заболевания). Патогенез вторичной ТН включает 3 механизма: гиперметаболизм, мальабсорбцию и различные нарушения питания (рис.4). При ХП возможно сочетание не только первичной и вторичной ТН, но и всех 3 механизмов развития вторичной ТН у одного больного, что способствует наиболее быстрому прогрессированию синдрома. Действительно, для большинства больных ХП характерно сочетание двух ведущих механизмов – мальабсорбции и нарушения питания. У ряда больных с длительным анамнезом ХП и/или перенесших деструктивный панкреатит, оперативные вмешательства на ПЖ развивается инкреторная панкреатическая недостаточность, определенно влияющая на обмен веществ [49]. Мальабсорция обусловлена панкреатической мальдигестией, которая может быть первичной, обусловленной недопоступлением панкреатических ферментов в просвет ДПК, или вторичной за счет нарушения механизмов активации и/или инактивации ферментов, нарушения сегрегации, пассажа и др. Нарушения питания обусловлены в первую очередь ситофобией, под которой понимают сознательный отказ или минимизацию объема и частоты приема пищи вследствие постпрандиального усиления боли [49].
У многих больных ХП, особенно билиарной этиологии, развивается первичная ТН ятрогенного характера вследствие жесткого соблюдения больным традиционно рекомендуемой диеты, характеризующейся значительным ограничением жира, запретом сырых овощей и фруктов без альтернативной нутритивной поддержки. Таким образом, традиционное питание больных в рамках стола №5п является дефицитными по калоражу за счет ограничения жиров и легко усвояемых углеводов, не содержит достаточного количества эссенциальных жирных кислот, микроэлеменов и витаминов, в первую очередь жирорастворимых. Недоучет несбалансированности традиционной диеты, отсутствие адекватной нутритивной поддержки у таких больных может приводить к глубокой ТН. Частой причиной нарушения питания является и известная несбалансированность рациона питания у алкоголиков. Именно в этой группе наиболее часто регистрируются запущенные случаи ХП с тяжелой эндо- и экзокринной панкреатической недостаточностью. Минимально необходимый суточный калораж достигается за счет этанола и углеводов, рацион крайне дефицитен по белкам, витаминам и микроэлементам [49].
Рисунок 4. Патогенетические типы вторичной ТН. Возможность сочетания всех типов при ХП: гиперметаболизм за счет инкреторной недостаточности, мальабсорбция за счет экзокринной недостаточности, нарушения питания как соматогенно обусловленные (ситофобия) [49].
Появление явно видимых маркеров дефицита макро- и микроэлементов, стремительная потеря массы тела являются показателями явно запущенной формы ТН на фоне ХП (рис.5). Период компенсации экзогенного поступления питательных веществ может занимать месяцы, и даже годы, за счет мобилизации эндогенных резервов с последующим истощением депо. Только тогда может развернуться клиническая картина ТН той или иной степени выраженности.
Рисунок 5. Стадии развития вторичной ТН. Длительное субклиническое течение объясняет отсутствие ярких клинических маркеров у большинства больных [49].
Рисунок 6. Трофологическая недостаточность и ХП. Замкнутый круг патогенеза заболевания и осложнений. Исходя из представленных данных, становится понятно, что диагностика и лечение ТН актуальна на как можно более ранней стадии ХП [49].
При этом следует отметить, что ТН является не просто осложнением ХП. Это синдром, определенно влияющий и на течение основного заболевания. Так, при трофологической недостаточности наблюдается снижение синтеза ингибиторов трипсина, энзимов и зимогенов, замыкающее круг патогенеза ХП. Снижение синтеза ингибиторов трипсина, панкреатических ферментов и проферментов на фоне белковой недостаточности не происходит синхронно. В первую очередь угнетается синтез ингибиторов трипсина, что не исключает интрапанкреатическую активацию ферментов и атаку панкреатита даже при относительном дефиците сохранной панкреатической паренхимы. При тяжелой ТН резко снижается секреция панкреатических ферментов, усугубляя как экзокринную недостаточность ПЖ, так, вторично и ТН за счет усугубления синдрома мальабсорбции [250] (рис.6).
Даже в случае проведения заместительной ферментной терапии при тяжелой экзокринной недостаточности ПЖ практически у всех больных наблюдается субклиническое течение ТН, если только не подобрана адекватная схема приема современных ферментных препаратов (рис.7). В исследованиях J.E.Domínguez-Muñoz (2007) и соавт. показано, что стабилизация веса больных ХП с экзокринной недостаточностью на фоне использования даже самых современных и наиболее эффективных полиферментных препаратов в начальной стартовой дозе (Креон, 20-25 тыс. ЕД липазы на прием пищи) не приводит к полному восстановлению нутритивного статуса. Использование биохимических маркеров оценки нутритивного статуса (авторы оценивали сывороточную концентрацию ретинол-связывающего протеина) показало, что ориентирование только на ИМТ не способно реально оценить статус питания у больных ХП с тяжелой экзокринной недостаточностью. Только увеличение дозы Креона до 40-60 тыс. ЕД липазы на прием пищи под контролем С13-триглицеридного теста позволило полностью стабилизировать нутритивный статус [130]. Результаты исследования ярко подчеркивают известный факт о целесообразности стартовой терапии достаточными дозами полиферментных препаратов (Креон 20-40 тыс. ЕД липазы на прием пищи) [172]. Оптимальное содержание липазы в одной капсуле для стартовой заместительной терапии при тяжелой экзокринной недостаточности ПЖ позволяет практикующему врачу с большей степенью уверенности и в кратчайшие сроки прогнозировать восстановление нутритивного статуса. Это касается большинства практикующих врачей России, которым пока недоступны методы комплексной оценки нутритивного статуса (ретинол-связывающий альбумин, транстиретин, холинэстераза и т.д.), а также наиболее точные методы контроля эффективности проводимой заместительной терапии (С13-триглицеридный дыхательный тест) [49].
Рисунок 7. Латентная ТН при заместительной ферментной терапии. Демонстрируется 3 этапа исследования (по J.E.Domínguez-Muñoz и соавт., 2007 [130]). ХП – хронический панкреатит; БЭН – белково-энергетическая недостаточность, ИМТ – индекс массы тела; РСП – ретинол-связывающий протеин (серологический маркер латентной ТН).
Клинические проявления трофологической недостаточности
ТН клинически проявляется в виде трех синдромов: квашиоркор, маразм и смешанной формы маразм-квашиоркор (рис.8). Квашиоркор – это преимущественно белковая недостаточность, которая развивается при дефиците висцерального пула белков (белков крови и внутренних органов). Маразм – белково-энергетическая недостаточность, характеризующаяся истощением соматического пула белков (белков скелетных мышц) и запасов жира в организме. Наиболее часто в клинической практике встречается промежуточное состояние маразм-квашиоркор [55].
Маразм развивается при длительном голодании на фоне ВНПЖ. Эта форма белково-энергетической недостаточности чаще встречается при раке ПЖ, болевых формах ХП, когда прием пищи потенцирует усиление болевого абдоминального синдрома и у больных формируется боязнь приема пищи, возникают вторичные расстройства аппетита. В ряде случаев возникновение белково-энергетической недостаточности по типу маразм возникает на фоне неправильного ведения пациента ХП в амбулаторных условиях, либо вообще отсутствия какого-либо врачебного контроля за этими больными, а также у лиц с низким комплайенсом. Так, в ряде случаев больные произвольно ограничивают в своем рационе энергоемкие продукты и белки, а порой это выполняют по рекомендации врача, однако отсутствие динамического мониторинга за больными ХП может привести к развитию запущенных форм ТН [49].
Рисунок 8. Клинические формы трофологической недостаточности [49]
Квашиоркор может наблюдаться у больных алкогольным ХП, которые восполняют запасы энергии алкогольными калориями и пренебрегают элементарными диетическими рекомендациями в силу социальной деградации. Однако, количество известных случаев квашиоркора у взрослых на фоне ХП невелико. Промежуточная форма маразм-квашиоркор может наблюдаться у больных ХП после оперативного лечения (латеральная панкреатоеюностомия, резекция ПЖ), на терминальных стадиях ХП с выраженной экзокринной недостаточностью при отсутствии адекватной заместительной терапии, а также в результате трансформации из формы маразм [232]. Это нередко происходит при резко возросшей водной нагрузке, гемоделюции, гиперволемии с последующим появлением отечно-асцитического синдрома. Имеется достаточное количество наблюдений таких больных, когда в силу разных причин, например манифестация сахарного диабета с развитием выраженной жажды, появления тяжелого сопутствующего заболевания (например, пневмонии), в результате интенсивной инфузионной терапии без должного учета состояния больного и лабораторных тестов, на фоне маразма появляются признаки квашиоркора [49].
Ведущим симптомом белково-энергетической недостаточности является снижение массы тела больного за весь период развития патологического процесса. Однако при манифестации квашиоркора ИМТ может не изменяться или даже увеличиваться за счет задержки жидкости, что нередко дезориентирует практикующих врачей [49].
Таблица 4
Клинические проявления трофологической недостаточности [49]
| Дефицит макронутриентов | Дефицтит микронутриентов | Сочетанный дефицит макро- и микронутриентов |
| Маразм, квашиоркор | Расстройства сумеречного зрения, фолликулярный гиперкератоз (вит.А) Ангулярный стоматит, глоссит (вит.В2, В12, железо) Энтерпатический акродерматит (цинк) Койлонихии (железо) Парастезии, тетания (кальций, магний) Остеомаляция, оссалгии (кальций, вит.D) Проксимальная миопатия (вит. D) Периферическая нейропатия (вит.В2, В12) Геморрагический синдром (вит. К и С) Плохое заживление ран (вит.С, цинк) | Сонливость, депрессия, нарушения психики Общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности Анемия Полигландулярная недостаточность, нарушение половой функции, гипотония Иммунодефицит |
К признакам потери жировой и мышечной ткани относят [49,55]:
-
Впалые щеки -
Контурирование костей скелета, мышц, сосудов -
Истощение ягодичных мышц -
Уменьшение в объеме височной, дельтовидной мышц -
Слабость при ходьбе, подъеме, приседании -
Снижение тургора кожи
Белково-энергетическая недостаточность характеризуется дефицитом не только основных пищевых веществ, дающих энергию, но и дефицитом микронутриентов – витаминов и минеральных веществ. Поэтому в клинической оценке степени белково-энергетической недостаточности большое значение имеет общий осмотр пациента с целью выявления, как дефицита массы тела, так и симптомов глубокого дефицита микронутриентов (табл.4).
Рисунок 9. Клинические проявления панкреатической недостаточности [49]
У больных ХП наиболее часто отмечается дефицит жирорастворимых витаминов, фолиевой кислоты, витаминов С и В12, а также дефицит цинка, что в большей степени объясняется синдромом мальабсорбции, а не редуцированной диетой (рис.9). Появление мягких рыхлых симметричных отеков, как правило, сочетающееся с гипоальбуминемией, свидетельствует о развитии квашиоркора. Согласно ряду исследований, у больных, принимающих полиферментные препараты, дефицит микронутриентов встречается значительно реже. В случае резко модифицированного рациона у больных ХП с экзокринной недостаточностью могут наблюдаться любые проявления ТН [49].
Трофологическая недостаточность и поджелудочная железа
У больных с тяжелой ТН отмечается достоверное снижение панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом, в кале, в крови, коррелирующее со снижением общего белка и альбумина крови. У таких больных отмечается значительное уменьшение размеров ПЖ по данным методик визуализации. Необходимо отметить, что данная тенденция наблюдается при всех клинических типах ТН, изменения более выражены при маразме. При комплексном лечении ТН, корректно и поэтапно проводимой нутритивной коррекции отмечается увеличение размеров ПЖ, коррелирующее с увеличением объема секреции и увеличением ИМТ [124, 137, 229]. Это свидетельствует об относительной обратимости изменений в тех случаях, когда отсутствует выраженный фиброз и кальцификация ПЖ. Напротив, в случае выраженных структурных изменений ПЖ, обусловленных ХП, восстановления ее функции может уже и не произойти. Даже в случае полной редукции клинико-лабораторных признаков ТН на фоне адекватной нутритивной коррекции и заместительной ферментной терапии тяжесть экзокринной недостаточности ПЖ может не измениться [49].
В экспериментальных исследованиях доказано, что степень ТН коррелирует с выраженностью гипотрофии эндокринного аппарата ПЖ и уровнем секреции инсулина, причем приобретенный вследствие тяжелой ТН сахарный диабет обратимым не является [245].
Убедительная доказательная база, подтверждающая значение выраженной ТН в развитии тяжелой ВНПЖ и фиброза ПЖ доказана морфологическими исследованиями на секционном материале. Канонической работой в этой области считается исследование W.R. Blackburn и K. Vinijchaikul (1969 г.), впервые доказавших развитие атрофии и фиброза ПЖ по данным электронной микроскопии при тяжелой ТН на примере квашиоркора [106]. Дальнейшими исследованиями было показано, что маразм характеризуется более выраженными изменениями паренхимы ПЖ [137].
У больных квашиоркором атрофические и фиброзные изменения паренхимы ПЖ сочетаются с жировой дистрофией, наиболее выраженной в печени, но регистрирующейся и в ПЖ. Фиброз отмечается во всех отделах ПЖ, при этом тяжелые фиброзные изменения не характерны. Частота регистрации фиброза ПЖ у детей с квашиоркором невелика и составляет 6,25%. При маразме частота фиброзных изменений ПЖ значительно выше и составляет 29,2 и 32% для форм маразм-квашиоркор и маразм, соответственно [109]. Убедительных доказательств того факта, что длительно существующая ТН может приводить к кальцификации паренхимы нет. Большинство известных случаев кальцифицирующего панкреатита в сочетании с квашиоркором зарегистрировано в регионах с высокой частотой тропического панкреатита [94,153]. Поэтому, можно предполагать, что кальцификация является признаком тропического панкреатита, а не ТН [227].
Все больные, имеющие ТН, характеризуются повышенным риском осложненного течения панкреатита и послеоперационных осложнений по поводу ХП [232], а также худшим прогнозом ввиду развития у них вторичного иммунодефицита. Так, по недавно полученным данным, отношение шансов развития осложнений (псевдокист, парапанкреатического выпота, абсцесса) у больных низким ИМТ составило 2,75 (95% ДИ 1,84-3,26) [41]. При атаке панкреатита с развитием отечно-интерстициальных изменений ПЖ и системной воспалительной реакции отмечается достоверное снижение альбумина, транстиретина (преальбумина) и трансферрина в сыворотке крови (гипопротеинемия потребления, гиперметаболизм) [168]. Поэтому, чем в большей степени выражена ТН исходно, тем хуже прогноз и больше вероятность местных осложнений панкреатита.
Таким образом, трофологическая недостаточность является частым осложнением ХП, однако в подавляющем большинстве случаев она протекает субклинически. Жесткое ограничение рациона питания без нутритивной поддержки приводит не только к недостаточному поступлению калорий и эссенциальных питательных веществ, но и усугубляет первичную панкреатическую недостаточность, замыкая, таким образом, один из кругов патогенеза ХП. Квашиоркор наиболее часто встречается в развивающихся странах Африки и Юго-Восточной Азии, преимущественно среди детей. Число зарегистрированных случаев у взрослых не так велико. Описанных в литературе случаев квашиоркора взрослых, не обусловленного голоданием (на фоне ХП с тяжелой ВНПЖ), нам найти не удалось, хотя, по всей видимости, таких больных много. Тактика ведения таких больных заключается в лечении экзокринной, эндокринной недостаточности, нутритивной поддержке, заместительной терапии альбумином.
Источник
В клиническом плане хронический панкреатит (ХП) представляет собой динамическое заболевание, эволюция которого определяется причиной, вызвавшей панкреатит, активностью воспалительного процесса, развитием фиброзных изменений в ткани поджелудочной железы. Прогрессирование функциональной недостаточности поджелудочной железы (ПЖ) при ХП влияет на качество жизни больных, прогноз заболевания и зависит от стадии заболевания [1,2]. Для ХП алкогольной этиологии (АП) характерно, что за стадией ранних проявлений часто возникает острый приступ болей в верхней половине живота, с развитием нередко геморрагического или жирового некроза. С возникновением первого острого приступа болей в верхней половине живота заболевание вступает в стадию развернутой клинической картины, характерной особенностью которой являются рецидивы тяжелых приступов обострения панкреатита. Обострения протекают как острый панкреатит и чередуются с периодами полной или неполной клинической ремиссии. Стадия рецидивов характерна для АП [3]. Продолжительность стадии рецидивов различна и зависит от степени утраты функциональной ткани ПЖ, как результат панкреонекроза или постепенного замещения воспаленной ткани фиброзной. ХП – прогрессирующее длительно существующее заболевание с повторяющимися обострениями хронического воспаления, развитием склероза и фиброза, что приводит к замещению секретирующего эпителия железы соединительной тканью и снижению внешнесекреторной функции ПЖ. Морфологические, структурные изменения в ткани ПЖ представлены на рисунках 1, 2, 3, 4. Функциональные и морфологические изменения требуют диагностики и оценки выраженности фиброзных изменений в ткани ПЖ.
ПЖ имеет сложную многокомпонентную нейроиммуногормональную систему регуляции секреторной активности, которая зависит от структурных изменений ткани ПЖ.
Если не развивались осложнения, то у части больных с годами приступы становились слабее, и наступает период относительной стабилизации с неяркими клиническими проявлениями. Но для АП наиболее характерна клиническая картина с тяжелыми приступами в начале заболевания, с формированием осложнений. Высокая частота осложнений характерна для АП [4,5]. Стадия осложнений может быть уже после первого тяжелого приступа ХП, но и ей может предшествовать серия рецидивов в течение нескольких лет. Типичными для АП являются поздние осложнения – псевдотуморозный панкреатит, кальциноз, сахарный диабет.
Появление осложнений в разные сроки течения ХП меняет клиническую картину и требует разного лечения (консервативного или хирургического). Консервативное лечение ХП не всегда бывает эффективным. Необратимые фиброзно–кистозные изменения ткани ПЖ сопровождаются стойким болевым синдромом, приводят к развитию осложнений заболевания и нередко требуют их хирургической коррекции [6,7].
Необходимо отметить, что на стадии поздних осложнений наиболее выражены нарушения функций ПЖ, которые проявляются поносами, похуданием, сахарным диабетом. Развивается последняя стадия ХП – декомпенсированная недостаточность внешне– и внутрисекреторной функции ПЖ, когда к имеющейся клинической картине присоединяются, а затем выходят на первый план стеаторея и сахарный диабет.
Нарушение внешнесекреторной функции ПЖ в зависимости от наличия осложнений представлено на рисунке 5 [8]. Псевдокисты, как правило, – результат некроза ПЖ при обострении панкреатита. Они могут появляться уже после первого тяжелого приступа. Причиной возникновения первого приступа ХП является не только злоупотребление алкоголем. Одной из частых причин является желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Она и высокая литогенность желчи являются этиологическими факторами ХП. Удельный вес холелитиаза в генезе ХП в различных популяциях варьирует в пределах 23–92% (в Европе – около 25% случаев, в США – уже 2/3 случаев) [9]. Холецистэктомия не приводит к исчезновению заболевания ПЖ [10]. У части больных, перенесших холецистэктомию, развивается дисфункция сфинктера Одди, которая проявляется нарушением тонуса сфинктера холедоха, или панкреатического протока, или общего сфинктера. Мышечная дискинезия сфинктера наиболее часто проявляется его гипертонусом, особенно в первые месяцы после операции. Гипертонус сфинктера Одди существует в 2 вариантах: билиарная и панкреатическая дисфункция [11,12]. Риск билиарного панкреатита в 3 раза выше у пациентов с пигментными камнями по сравнению с пациентами со смешанными или холестериновыми, что может объясняться не составом, а размером конкрементов [13]. В современной литературе приводятся сведения о формировании билиарной недостаточности при ХП, которая рассматривается с точки зрения уже имеющейся ЖКБ. Панкреатит в этом случае является ее следствием. Проблеме ХП как ведущего звена в возникновении билиарной недостаточности и ЖКБ посвящено мало работ [14,15]. Нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот может возникать при частых обильных поносах, являющихся следствием внешнесекреторной недостаточности ПЖ [16]. При тяжелой внешнесекреторной панкреатической недостаточности снижается роль панкреатических ферментов как регуляторов микрофлоры тонкого кишечника. Происходит «пассаж» патогенных микроорганизмов в верхние отделы тонкой кишки и избыточный бактериальный рост в толстой кишке, что приводит к нарушениям деконъюгации, дегидрооксилирования и реобсорбции желчных кислот [17,18]. Усиленное размножение бактерий (особенно анаэробов) приводит к тому, что деконъюгация ЖК начинается уже в верхних отделах тощей кишки с образованием токсических эндогенных солей ЖК, обладающих токсическим воздействием на печень.
Изучение естественного течения ХП свидетельствует о том, что многочисленные клинические формы этого заболевания по существу являются стадиями развития:
1. ранних клинических проявлений;
2. стадия рецидивов;
3. стадия осложнений;
4. стадия декомпенсированной недостаточности функций ПЖ.
Однако не всегда течение бывает типичным и заболевание проходит все стадии своего развития. Тяжесть и выраженность морфологических изменений, формирующихся при осложненном течении заболевания, может привести к быстрому возникновению панкреатической недостаточности [8].
Вероятность снижения толерантности к глюкозе, а также развитие вторичного сахарного диабета (СД) у больных ХП хорошо известна. По данным различных авторов, признаки развития СД при АП наблюдаются в 30–50% случаев. Наблюдение за этими больными в течение 10 лет показало увеличение числа больных с нарушениями углеводного обмена почти в 2 раза. Снижение секреции инсулина у больных ХП является следствием уменьшения количества В–клеток островков Лангерганса, что было установлено иммуноцитохимическими исследованиями панкреатической ткани больных тяжелым ХП [19,20,21]. Эти изменения находятся в корреляционной зависимости от степени воспалительного процесса в поджелудочной железе, длительности и тяжести заболевания. Так, у больных с кальцинозом, перенесших обширный панкреонекроз, нарушения эндокринной функции в той или иной степени выявляются в 90% случаев [3,22].
При ХП фиброзная инфильтрация ведет к уменьшению островков и их дисфункции. Кровоснабжение экзокринной части ПЖ осуществляется в основном после выхода крови из островков. При таком кровоснабжении большая часть ПЖ обеспечивается кровью после прохождения ее через островки, что способствует взаимодействию между клетками островков и ацинарной частью. Гормоны островков оказывают влияние на функцию ацинарных клеток: инсулин усиливает выделение панкреатического сока, глюкагон стимулирует секрецию энзимов, а соматостатин и панкреатический полипептид ингибирует секрецию энзимов [23,24]. Инсулиновый уровень может быть при ХП сниженным, нормальным или незначительно измененным, в то время как выделение инсулина на стимуляцию глюкозой чаще всего снижается. Больные с панкреатическим диабетом имеют сниженную инсулиновую активность. Факторы, ответственные за развитие панкреатического диабета, включают снижение массы панкреатических островков и их функции, сниженное инкреторное воздействие (сниженная секреция гормонов, например ЖИП) и последствия оперативного лечения панкреатита [25].
В–клетки более подвержены деструкции, чем А–клетки. В отличие от СД 2–го типа, у пациентов с панкреатическим СД может развиться глубокая и длительная гипогликемия, которая может быть результатом неадекватного расщепления гликогена вследствие болезни печени или снижения качества или количества питания [26]. Расщепление гликогена повреждается при ХП и может способствовать гипогликемии, которая является частым осложнением СД при ХП как результат неадекватного отложения гликогена, вследствие неадекватного потребления калорий по причине приема алкоголя или мальабсорбции. Длительная гипогликемия может быть смертельной. Кетоз развивается редко, но если бывает кома, обычно это гиперосмолярный, не кетоацидотический вариант. Больные с ХП имеют нестабильный диабет, характеризующийся сниженным потреблением инсулина, устойчивостью к кетоацидозу [27,28,29].
Лечение СД должно быть индивидуальным, может проводиться инсулином и пероральными гипогликемическими препаратами. Необходимо объяснить, как определить и устранять гипогликемические эпизоды. Поддержание оптимального уровня глюкозы могут предотвратить микроциркуляторные осложнения. Периодическое измерение гликозилированного гемоглобина должно проводиться регулярно для определения долгосрочной тактики. Кроме того, необходимо внимание к деталям, например офтальмологический осмотр (ретинопатия). Регулярное исследование альбуминов в моче. Необходимо лечение гиперлипидемии и гипертензии, а также прекращение курения. У пациентов с СД 1–го типа установлено нарушение панкреатической внешнесекреторной функции. Некоторые исследования демонстрируют снижение фекальной эластазы у пациентов с СД 1–го типа [30].
В последнее время в литературе обсуждается вопрос о взаимосвязи нарушений внешнесекреторной и внутрисекреторной функций ПЖ при ХП. Проведение морфоиммуноцитохимических и биохимических исследований предполагает, что экзокринная функция ПЖ находится под гормональным контролем эндокринного аппарата ПЖ. Топографическое расположение островков и ацинарной ткани уже заранее предполагает регуляцию экзокринной функции через островки. Эта теория находит подтверждение в связи с открытием портального капиллярного круга кровообращения ПЖ, наличие которого обеспечивает попадание гормонов непосредственно из островков на соседние ацинусы [31]. Артериальное снабжение осуществляется сначала через А– и Д–клетки, и только потом кровь попадает к В–клеткам. Гормоны А– и Д–клеток могут в высокой концентрации достигать В–клеток и затем ацинарной ткани ПЖ. В эксперименте показано, что инсулин при коротком времени действия на ацинарную ткань повышает транспорт глюкозы и аминокислот, синтез и фосфорилирование белков, холецистокинининдуцированную секрецию амилазы [32]. Гипоинсулинемия ингибирует рост ацинарных клеток и синтез панкреатических энзимов [2].
Таким образом, больные ХП нуждаются в заместительной ферментной терапии на всех стадиях развития заболевания. Показаниями для проведения этой терапии являются: 1. стеаторея при условии потери с калом более 15 г жира; 2. прогрессирующая трофологическая недостаточность; 3. стойкий диарейный синдром и диспепсические жалобы [34].
В качестве ферментной заместительной терапии в настоящее время применяются препараты, содержащие стандартный высокоактивный панкреатин, полученный из ПЖ свиньи в виде микрокапсул и микротаблеток. Ферменты ПЖ, содержащиеся в этих препаратах, не всасываются в кровь. Ферменты инактивируются и перевариваются в кишечнике, как белки путем аутолиза и протеолиза. При подборе ферментного препарата для заместительной терапии определяющим является активность липазы. Это связано с тем, что при заболеваниях ПЖ продукция и секреция липазы страдают раньше, чем амилолитических и протеолитических ферментов; липаза быстрее и более выраженно инактивируется при закислении двенадцатиперстной кишки (ДПК) из–за снижения продукции панкреатических бикарбонатов; при снижении рН в ДПК происходит преципитация желчных кислот, что усугубляет нарушение всасывания жира [33]. Таким образом, подбор доз панкреатических ферментов больным ХП проводится индивидуально. При тяжелой степени панкреатической недостаточности не менее 25 тыс. ЕД FIP препарата на прием, нередко разовая доза может быть повышена до 50 тыс. ЕД FIP. Соответственно суточная доза может составлять 100–150 тыс. ЕД FIP. Препарат Креон можно считать высокоэффективным для лечения панкреатической недостаточности при хроническом панкреатите. Он является препаратом первого выбора при внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Креон с активностью 25 тыс., 40 тыс. ЕД FIP способен полностью заменить экзокринную функцию поджелудочной железы. Ферментные препараты при ХП с экзокринной недостаточностью назначаются пожизненно. Длительный прием Креона может быть показан не только с заместительной целью, но и с целью замедления прогрессирующего развития соединительной ткани в паренхиме ПЖ у больных ХП, что было показано в недавно проведенных исследованиях [34].
Литература
1. Whitcomb D.C. Hereditary panceatitis: New insights into acute and chronic pancreatitis // Gut. – 1999. – Vol.45. – P. 317 – 322.
2. Czako L. Interactions between the endocrine and exocrine pancreas and their clinical relevanc / L.Czako ,H. Hegyi., J.Z.Rakonczay , Jr., Z. [et. all.] // Pancreatology – 2009. – vol.9.(4) – P. 351–359.
3. Садоков В.А. Клиническое течение алкогольного панкреатита / В.А.Садоков// Тер. Архив. – 2003. №3. – С.45–48.
4. Emmrich J. Immunohistochemical characterization of the Pancreatic Cellular Infiltrate in Normal Pancreas, Chronic Pancreatitis and Pancreatic Carcinoma. / J.Emmrich, I. Weber, M.Nausch,[et al.] //Digestion. – 1998. – Vol.59. – P.1972–1980.
5. Owyang C. Chronic pancreatitis / Owyang C., Matthew J., DiMagno //TEXTBOOK OF Gastroenterology / Ed. Tadataka Yamada – Oxford: wiley–blackwell, 2009. – Vol. 2 – P.1811–1852.
6. Beger Н.G. The Pancreas: an integrated textbook of basic science, medicine and surgery – 2nd ed. / H. G. Berger [et al.]// Blackwell. – 2008. – 1006р
7. Козлов И.А. Хронический панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. Диагностика и хирургическое лечение: Автореф. дис. … доктора мед. наук. М., 2005. 46 с.
8. Винокурова Л.В. Клинико – патогенетические механизмы развития внешне – и внутрисекреторной недостаточности при хроническом панкреатите: Дис. … доктора мед. наук. М., 2009. 43 с.
9. Маев В.И. Хронический панкреатит / В.И. Маев, А.Н. Казюлин, Ю.А. Кучерявый. – М.: «Москва», 2005. 504 с.
10. Петухов В.А. Диагностика и результаты лечения внешнесекреторной недостаточности ПЖ при желчнокаменной болезни / В.А. Петухов, В.М. Куливов , П.Ю. Туркин // Рос. мед. журнал. 2002.Т. 10. № 8–9. С. 34–39.
11. Губергриц Н.Б. Панкреатическая боль. Как помочь больному / Н.Б. Губергриц. М.: Медпрактика, 2005. 175 с.
12. Калинин А.В. Функциональные расстройства билиарного тракта и их лечение / А.В. Калинин // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2002. № 3. С. 25–34.
13. Andren – Sandberrg A. Giessen international workshop on interactions of exocrine and endocrine pancreatic diseases./ А.Andren – Sandberrg, P.D.Hardt // Jop.J Pancreas (Online) – 2005. Vol. 6 (4). P. 382–405.
14. Минушкин О.Н. Хронический панкреатит как фактор риска желчекаменной болезни / О.Н. Минушкин, Л.В. Масловский, А.В. Сергеев, О.Ф. Шапошникова // Тезисы статей III съезда НОГР. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2002. № 1. С. 147.
15. Чернышев А.Л. Нарушение желчеобразовательной и желчевыделительной функции печени при заболеваниях органов пищеварения: Дисс. … доктора мед. наук. М., 1993. 440 с.
16. Ильченко А.А. Желчнокаменная болезнь / А.А. Ильченко. М.: Анахарсис, 2004. С. 200.
17. Коровина Н.А. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы: проблемы и решения / Н.А. Коровина, И.Н. Захарова. М.:Анахарсис, 2001. С. 47.
18. Freedman S.D. GP2, the homologue to the renal cast protein uromoduline is a major component of intraductal plugs in chronic pancreatitis / S.D. Freedman, K. Sakamoto, R.P. Venu // J. Clin. Invest. 1993. № 92(1). Р. 83–90.
19. Бондарь Т.П. Лабораторно–клиническая диагностика сахарного диабета и его осложнений / Т.П. Бондарь, Г.И. Козинец // М.: Изд. МИА, 2003. 87 с.
20. Винокурова Л.В. Взаимодействие экзокринной и эндокринной функций поджелудочной железы при хроническом алкогольном панкреатите / Л.В. Винокурова, О.В. Астафьева // Эксперимент. и клиническая гастроэнтерология. 2002. № 4. С. 58–60.
21. Govindarajan M. Histopatology and immunohistochemistry of pancreatic islets in fibro–calculous pancreatic diabetes / M.Govindarajan, V.Mohan, K.Deepa [et. al.] // Diabetes Res. Clin. Pract. – 2001. – Vol. 51 (1). – P. 29.
22. Descamps F.J. Gelatinase B is diabetogenic in acute and chronic pancreatitis by cleaving insulin. / F.J. Descamps, P.E.Van den Sken, E.Martens, [et al.] // Faseb J. – 2003. – Vol. 17 (8). – P. 887–886.
23. Descamps F.J. Gelatinase B is diabetogenic in acute and chronic pancreatitis by cleaving insulin. / F.J. Descamps, P.E.Van den Sken, E.Martens, [et al.] // Faseb J. – 2003. – Vol. 17 (8). – P. 887–886.
24. Leeson T.S. Text/Atlas of Hystology. / C.R.Leeson, F.F.Paparo //Philadelphia;L. Toronto, – 1988. – P.463 – 475.
25. Malka D. Risk factors for diabetes mellitus in chronic pancreatitis. / D.Malka, P.Hammel, A.Sauvenet, [et. al.] // J. Gastroenterology – 2000. – Vol.119 – P. 1324 – 1332.
26. Wakasugi H. Clinical assessment of pancreatic diabetes caused by chronic pancreatitis. / H.Wakasugi, A.Funakoshi, H.Iguchi // J. Gastroenterol. – 1998. – Vol.33 – P.254 – 259.
27. Larsen S. Glucose counter – regulation in diabetes secondary to chronic pancretitis. /S. Larsen, J.Hilsted, E.K. Philipstn [et al.] //Metabolism – 1990. – vol.39 – p.138 – 143.
28. Malla S. The role autophagy in acute pancreatitis – friend or foe? / S. Malla [et al.] //Pancreatology. – 2008. – Vol.8 (3). – P.292.
29. Sjoberg R.J. Pancreatic diabetes mellitus. / R.J.Sjoberg, G.S.Ridd // Diabetes Care – 1989 – vol.12 – 715 – 724.
30. Icrs A. Low fecal elastase–1 type 1 diabetes mellitus. / A.Icrs, B.Haastert, G.Giani, W.Rathman // Z. Gastroenterol. – 2001. – vol. 39 – p.823 – 830.
31. Lifson N. Blood flow to the rabbin pancreas with special reference to islets of Langerhanse. / N. Lifson, K.G.Kramlinger, R.R.Mayrand, E.J.Lender.//Gastroenterology. – 1980. – Vol.79, № 3. – P.466–473.
32. Karlsson Sven. Cholecystokinin and Regulation of Insulin Secretion / Karlsson Sven, B.O. Ahren // Scand. J. Gastroenterol. – 1992. – Vol.27. – P.161–165m.
33. Маев И.В. Болезни двенадцатиперстной кишки / И.В. Маев, А.А. Самсонов. М.: МЕДпресс, 2005. 511 с.
34. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Болезни поджелудочной железы. В 2 т. Т. 2. / И.В. Маев, Ю.А. Кучерявый. М.: «Медицина», 2008. 558 с.
Источник